Células madre

¿Qué son las células madre?

Las células madre son células cuyo destino todavía no se ha "decidido". Se pueden transformar en varios tipos de células diferentes, a través de un proceso denominado "diferenciación". En las fases iniciales del desarrollo humano, las células madre, en el embrión, son "diferentes" a todos los tipos de células existentes en el organismo -cerebro, huesos, corazón, músculos, piel,..... Los científicos están entusiasmados con la posibilidad de controlar el espectacular poder natural de estas células madre embrionarias para curar varios tipos de enfermedades. Por ejemplo, las enfermedades de Parkinson y de Alzheimer resultan de lesiones en grupos de determinados células del cerebro. Con la realización de un transplante de las células madre de un embrión a la parte del cerebro lesionada, los científicos esperan sustituir el tejido del cerebro que se perdió. En un futuro próximo, la investigación de las células madre podrá revolucionar la manera de tratar muchas otras "enfermedades mortales" como, por ejemplo, las lesiones vasculares cerebrales, la diabetes, enfermedades cardiacas y hasta, incluso, la parálisis. Las actitudes en relación al uso de células madre para fines de investigación y tratamientos médicos varían de un país a otro. En Alemania, por ejemplo, la extracción de células madre de un embrión humano es considerada ilegal. Por otro lado, en Gran Bretaña, esto es legal pero se encuentra bajo una regulación rigurosa: los científicos británicos pueden utilizar embriones humanos para la investigación hasta 14 días después de la fecundación del óvulo. En este momento, el embrión es una bola hueca de células del tamaño aproximado de un cuarto de una cabeza de alfiler (0,2 mm). Muchos países aún no poseen leyes explícitas que regulen la investigación de células madre humanas. Al ser la utilización de embriones una cuestión de gran controversia en términos éticos, los científicos de todo el mundo buscan otras fuentes de células madre. El tipo de célula madre encontrada en la médula ósea de los adultos parece ser una posibilidad. Estas células madre ya presentan la posibilidad de diferenciarse de una gran variedad de diferentes glóbulos rojos a lo largo del ciclo de la vida. En el futuro, los científicos esperan manipular estas células madre adultas para que, en vez de producir únicamente glóbulos rojos puedan producir células del cerebro, hígado, corazón y nervios. Picture courtesy of www.repromed.co.uk Con todo, es probable que las células madre embrionarias presenten, mientras tanto, las perspectivas más inmediatas para nuevos tratamientos y curas La clonación humana, una perspectiva general Clonar significa producir una copia genéticamente igual a un individuo. Ésta es la manera de ser clonados. Los científicos obtendrían su ADN de una célula epidérmica y lo colocarían en el óvulo de una mujer cuyo ADN fue extraído. Una chispa de electricidad dividiría el óvulo y, después de algunos días, obtendríamos un embrión igual al otro. Se ha hablado mucho en prensa sobre la clonación humana. En la realidad, la mayoría de los científicos no está interesada en producir clones humanos. Lo que los científicos pretenden hacer es producir células humanas clonadas que puedan utilizarse para curar algunas enfermedades. Así es cómo podría funcionar: imagine que padece de una enfermedad que le está destruyendo partes de su cerebro lentamente. Los tratamientos actuales apenas reducen los síntomas mientras que la enfermedad continúa provocando lesiones en su cerebro. La clonación le ofrece una esperanza de cura. Los científicos producirían un embrión clonado utilizando el ADN de sus células epidérmicas. A continuación, retirarían las células madre de este embrión, transformándolas en células cerebrales y por último las transplantarían a su cerebro. La clonación es un modo diferente de utilizar células madre para curar determinadas enfermedades. Algunas personas prefieren esta forma de obtener células madre. Al final, un embrión clonado es una copia genética de alguien que ya está vivo y que dio su consentimiento. Es obvio que todos tenemos el derecho a decidir qué hacer con nuestro propio ADN ¿no? Al contrario, un embrión en el congelador de una clínica de fertilización fue creado a partir de la mezcla única del esperma y el óvulo y ésta es una unión que sólo acontecerá una vez, produciendo un conjunto totalmente único de genes que tienen el potencial de convertirse en un individuo único. Y entonces, ¿cuál es la mejor opción?

Enfermedades extrañas

Fibrodisplasia Osificante Progresiva

Estas tres palabras significan que el paciente se transforma lentamente en puro hueso, básicamente. Como por obra de Medusa, los tendones del cuerpo comienzan a endurecerse hasta quedar completamente rígidos; lo mismo ocurre con los músculos y otros tejidos, hasta que la persona queda paralizada y apenas puede respirar. Lo peor es que el proceso de osificación suele durar décadas y no hay nada que hacer al respecto. El cuerpo del paciente se vuelve su propio ataúd, que además es muy doloroso: las costillas y las vértebras de la columna se sueldan entre sí y el esqueleto comienza a extenderse con ramificaciones como si fuera un arrecife de coral.

Lo curioso es que el proceso por el cual se multiplica el hueso extra es el mismo que utiliza el organismo para reparar un hueso normal cuando se lastima; es como si creyera que todo el cuerpo está fracturado, e intenta arreglarlo.

La FOP afecta a unas 2.500 personas en el mundo, y no existe aún tratamiento para esta extraña enfermedad. Sin embargo, uno de los casos más notables es el de Harry Raymon Eastlack Jr, quien sólo podía mover los labios y antes de morir donó su esqueleto a la ciencia para que investigara la enfermedad, y se han hecho varios avances identificando al gen responsable de esta mutación.

Síndrome de Alicia en el País de las Maravillas

¿Suena divertido, no? ¿De qué se trata? Bueno, no es tan divertido en realidad: como cuando Alicia come la galleta y crece repentinamente, quienes sufren del síndrome de Alice in Wonderland (AIWS) perciben las cosas mucho más pequeñas de lo que realmente son, como si fueran miniaturas. Un vaso les puede parecer del tamaño de un dedal. Esta condición particular se llama Micropsia (o Alucinación Lilliputense), pero también pueden sufrir de lo opuesto -Macropsia-, y ver todo como si fuera gigantesco, como cuando Alicia bebe de la extraña botella y empequeñece.

La distorsión no sólo afecta a los objetos, si no a la percepción del propio cuerpo. La persona puede ver que sus manos y cabeza crecen o se achican como si estuviera sufriendo una metamorfosis. Y el síndrome no estaría completo sin la distorsión del tiempo: el paciente ve las cosas moviéndose más rápido o más lento que lo normal.

Ambas distorsiones, Micropsia y Macropsia, no ocurren en la vista, si no en el cerebro, y de esta manera también suelen afectar al resto de los sentidos, aunque no está muy claro cuáles son sus orígenes, y generalmente aparecen asociados a diferentes afecciones (migrañas, virus, epilepsia, alcohol o drogas psicoactivas). En cualquier caso, no parece ser una enfermedad muy grave y el tratamiento es similar al de la migraña.

Muerte de risa
¿Alguien recuerda el caso de la película Mary Poppins, donde un tipo ríe hasta salir volando y morir? Bueno, esto no tiene nada que ver, es muy serio. Las personas con la enfermedad de la "muerte de risa" o Kuru se caracterizan por tener repentinos ataques de risa descontrolada, se tropiezan, se vuelven bizcos, dicen cosas sin sentido y finalmente se mueren. Bueno, puede ser un poco gracioso para quien lo ve desde afuera.

Esta enfermedad parece exclusiva de una tribu de Papúa Nueva Guinea. La dramática muerte de risa se incubaba en el tejido cerebral de los afectados, en el que se encontró extraños agujeros producidos por una especie de proteína llamada Prión, también responsable de otras enfermedades extrañas, como el Insomnio familiar fatal, que prácticamente mata de sueño, y el famoso Síndrome de las vacas locas, entre otras. No existen vacunas contra los priones porque no están vivos, no son virus si no simples moléculas que se meten en el organismo como balas microscópicas.

Estos priones estaban matando de risa a toda la tribu de Nueva Guinea, hasta que, en 1976, el médico Carleton Gajdusek le sugirió que abandonaran la sana costumbre de comerse a sus familiares difuntos para incrementar la propia sabiduría... Al principio se le rieron en la cara, pero luego acataron la idea; la enfermedad cesó de inmediato y Gajdusek recibió un premio Nobel de medicina.

Síndrome del Acento Extranjero

Las personas que sufren de este síndrome, de repente comienzan a hablar con un acento de otro país, o al menos eso le parece al que oye, porque en realidad el acento no corresponde a ningún lugar y es una simple distorsión del ritmo y las melodías de la pronunciación. Por ejemplo, uno de los primeros casos documentados fue el de una mujer noruega que en plena segunda Guerra Mundial comenzó a hablar con acento alemán. Sin duda la pesadilla de cualquier espía. Esta pobre mujer fue inmediatamente desterrada de su país (podría haber sido peor).

No se sabe bien qué lo origina, aunque se cree que el cerebelo está involucrado. Muchos de los afectados desarrollan distintos acentos luego de algún tipo de ataque cerebral, como en el caso de Linda Walker, quien luego de un infarto empezó a hablar con acentos jamaicano, canadiense, italiano y eslovaco, según decían sus interlocutores.

A diferencia de quienes se empeñan en hablar en lenguas extrañas por MSN (hoygan, me incluyo), las personas con el Síndrome del Acento Extranjero se dan cuenta de sus incoherencias y pueden intentar imitar el acento de los demás y así pasar más o menos desapercibidos, aunque no les resulta nada fácil. Mmmm... ahora que lo pienso, todos tenemos tenemos acento extranjero.

Pica

"La Pica es, según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), un trastorno de la ingestión y de la conducta alimentaria", o sea que es el Síndrome de Rafa Gorgory. Afectando mayormente a niños, este extraño malfuncionamiento de la mente incita a las personas a comer pintura, tiza, cenizas de cigarrillo, pegamento y papel, entre otras sabrosas cosas.

Esta conducta es normal hasta el año de vida, pero luego se torna problemática. Incluso pueden echarte del restaurante si te atrapan lamiendo el cenicero. Pero debe haber alguna buena causa para la Pica, y aparentemente estaría relacionada con la necesidad del organismo de ingerir ciertos minerales que están faltando en su dieta. Esta y otras teorías no están comprobadas y la causa sigue siendo misteriosa, pero se sabe que en África, por ejemplo, la tierra se vende como producto comestible ya que tiene varios efectos saludables: desintoxica, es digestiva y es un buen suplemento nutritivo, especialmente en casos donde la gente no tiene otra cosa para comer.

Es decir que en ciertos casos esta horrenda anomalía podría llamarse simplemente Hambre, pero también se da en gran cantidad de mujeres embarazadas, apareciendo con la fuerza de un antojo normal. Suele durar meses e incluso más allá del parto. Dos casos para resaltar: in French patient’s belly'">el caso de un hombre de 62 años que llegó al hospital con dolor de estómago y que se descubrió que la causa eran 650 dólares en monedas, que eran sólo el cambio de lo que había tragado durante diez años; y el caso no menos espectacular, en el año 1642, de la mujer que vomitaba ranas, presuntamente por haberlas ingerido antes...

adrenoleucodistrofia - ALD

La adrenoleucodistrofia (ALD) es una enfermedad hereditaria incluida en el grupo de las leucodistrofias. Produce una desmielinización intensa y la muerte prematura en niños, y la adrenomieloneuropatía se asocia a una neuropatía mixta, motora y sensorial, con paraplejía espástica en los adultos. Ambos procesos cursan con niveles circulantes elevados de ácidos grasos de cadenas muy largas que provocan insuficiencia suprarrenal.

Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de una degeneración progresiva de la corteza suprarrenal y motora, lo que da lugar a una insuficiencia suprarrenal o Enfermedad de Addison, asociada a la desmielinización de la sustancia blanca del sistema nervioso central (sistema formado por el encéfalo y la médula espinal), con pérdida de la cubierta de mielina (vaina de sustancia blanca que recubre los nervios) de un tipo de fibras nerviosas del cerebro.

Tipos

Modelo de herencia de un carácter recesivo ligado al sexo, como la ALD.

Existen diferentes tipos de adrenoleucodistrofia, en función de la edad de comienzo:

• Adrenoleucodistrofia neonatal. Forma heredada como un rasgo genético autosómico recesivo, que comienza típicamente durante los primeros meses de la vida o período neonatal. Los lactantes comienzan con deterioro neurológico y presentan o desarrollan signos de disfunción de la corteza suprarrenal. Casi todos los pacientes sufren retraso mental y fallecen antes de los 5 años de edad.

• Adrenoleucodistrofia infantil. Se hereda como un rasgo genético ligado al cromosoma X, también conocida como Enfermedad de Schilder, comienza en la infancia o en la adolescencia y en ésta el cuadro degenerativo neurológico evoluciona hasta una demencia grave, con deterioro de la visión, la audición, el habla y la marcha, falleciendo precozmente.

Tratamiento

Un tratamiento con diferentes aceites ("aceite de Lorenzo") ha tenido mucho éxito aunque no ha sido aprobada por la FDA. Se trata de una mezcla de ácidos grasos que reduce los niveles de ácidos grasos de cadena muy larga, los cuales son la causa principal de la ALD, por medio de la competitividad, inhibiendo la enzima que forman los ácidos grasos de cadena muy larga.

El New England Journal of Medicine reportó que en unas pruebas con varios individuos que sufrían de adrenomieloneuropatía no encontraron evidencias satisfactorias. Sin embargo, en el trabajo de Moser y cols. (entre ellos el propio Odone)^[1] se recoge que de 89 niños diagnosticados de ALD-X que eran asintomáticos y que empezaron a tomar el aceite de Lorenzo en ese instante, tan sólo en un 24% de los casos terminaron desarrollando anomalías recogidas en resonancia magnética y en un 11% anomalías de neuroimagen y neurológicas, con control del deterioro en el resto de los niños (76 y 89%, respectivamente). Tan alto porcentaje de control de los signos clínicos de la enfermedad, ineludiblemente llevan a la conclusión de la efectividad del aceite de Lorenzo; efectividad que nunca se consigue al 100% con ninguna clase de fármaco, medicamento o tratamiento.

vacuna contra el cancer de utero

NO SERA DE FACIL ACCESO PARA LAS MUJERES QUE MAS LA NECESITAN
Otra vacuna contra el cáncer de cuello de útero que viene con polémica
Cada una de sus tres dosis cuesta $ 384. Pero no está en el Plan Médico Obligatorio.
Muchas enfermedades tienen que ver con la pobreza. El cáncer de cuello de útero es una. En el país mata a más de 2.300 mujeres cada año. Pero no las mata por igual: las mujeres que se mueren son las que no tienen acceso a los servicios de salud, las que no se controlan porque ignoran que deben hacerlo o no tienen los medios para llegar. Salió en el país una nueva vacuna contra este cáncer, pero las tres dosis cuestan más de mil pesos. Y no la cubre el Plan Médico Obligatorio. Es decir, las mujeres pobres, las que están en verdadero riesgo, no podrán acceder a ella.

La vacuna protege al organismo contra dos cepas -las 16 y 18, responsables del 70% de los cánceres de cuello de útero- del virus del papiloma humano (HPV), que suele transmitirse en las relaciones sexuales. Pero la buena noticia trae aparejados ciertos dilemas. Por un lado, está aconsejada para que se aplique a niñas de 10 años, ya que es la manera en que estarían cubiertas al iniciar sus relaciones sexuales. Por otra parte, el costo (384 pesos cada una de las tres dosis) llevaría a que se vacunen las mujeres que no están en riesgo. En Argentina hay desde hace un año otra vacuna contra el cáncer de cuello de útero, que protege las cepas 16, 18, y además, los tipos 6 y 11, responsables de las verrugas genitales y la papilomatosis laringea. El costo: 927 pesos cada dosis.

Legisladoras porteñas de distintos partidos firmaron un proyecto para que el Estado cubra gratuitamente a mujeres en riesgo. Lidera la iniciativa Patricia Walsh, que perdió una hija por este cáncer. En el Ministerio dicen que no es prioritario.

"La vacuna es un hito en la historia del cáncer en el mundo, ya que de los casos que se diagnostican, la mitad muere. Y se gasta mucho más en el tratamiento que en la prevención. Se estima que los rayos, la quimioterapia y la medicación de una mujer enferma puede costar $14.000", dice a Clarín Silvina Wittis, jefa de Ginecología de Lalcec.

Y las enfermas son muchas. Según el Ministerio de Salud, en 2005 -última estadística oficial- murieron 2.314 mujeres por esta causa. Es la segunda causa de cáncer (tras el de mama) en mujeres menores de 45 años.

Mabel Bianco, presidenta de la Fundación para Estudio e Investigación de la Mujer hace algunas aclaraciones: "Estas vacunas no cubren todas las cepas, sino las más frecuentes. Y el hecho de vacunarse no debe dejar afuera el control médico y el chequeo del Papanicolau y la colposcopia. Lo que hace falta es una política sobre la enfermedad, concentrada en las zonas de mayor riesgo".

La psicóloga Alejandra Landoni retoma el tema de la edad: "Una nena de 10 años ya tiene la capacidad de entender los riesgos que puede llegar a correr. ¿Por qué se vacuna sin problema a los chicos contra todas las enfermedades y no contra un órgano tan importante como es el genital?".
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CÓMO FUNCIONAN LOS MEDICAMENTOS PARA EL SIDA

El VIH puede hacer millones de copias de sí mismo todos los días. Los medicamentos antivirales no pueden matar al virus, pero prácticamente pueden detener su multiplicación. Un análisis de "carga viral" mide la cantidad de virus en su sangre. Si usted toma medicamentos anti VIH, la cantidad de virus en su sangre debe disminuir. Si su carga viral es muy baja, es probable que usted no desarrolle ninguna enfermedad relacionada con el SIDA. ¿QUÉ ES LA RESISTENCIA? El VIH comete errores cuando hace copias de sí mismo. Muchas de las copias nuevas del VIH son ligeramente diferentes a la original (mutaciones). Muchas de las mutaciones pueden multiplicarse fácilmente, incluso aunque usted tome medicamentos para detener al VIH "normal". Esto se llama "desarrollar resistencia" a los medicamentos. Si su virus desarrolla resistencia, se multiplicará con más rapidez y posiblemente la enfermedad por el VIH empeorará. Si usted solo toma un medicamento, la resistencia se desarrolla rápidamente. Si usted toma tres medicamentos, el VIH se multiplica con mayor lentitud y es mucho más difícil que se desarrolle resistencia. Vea la hoja 126 para más información sobre la resistencia. A veces, si el VIH desarrolla resistencia a un medicamento que esté tomando, también será resistente a otros medicamentos antivirales, incluso si no los ha tomado nunca. Esto se llama "resistencia cruzada". Muchos de los medicamentos anti VIH poseen resistencia cruzada al menos parcialmente. Si su virus desarrolla resistencia a un medicamento anti VIH, es posible que usted no pueda usar otros medicamentos de la misma clase. Para evitar quedarse sin opciones, tome todos los medicamentos de acuerdo con las instrucciones. MANTENER AL VIRUS BAJO PRESIÓN Cuando usted toma medicamentos, estos entran en su sangre y son distribuidos en el cuerpo. Luego, su hígado y sus riñones eliminan los medicamentos de su sistema y la cantidad de medicamento en la sangre disminuye. Algunos medicamentos penetran mejor en su sangre si no hay comida en el estómago. Estos medicamentos deben tomarse con el estómago vacío. Otros medicamentos penetran mejor a la sangre, si el estómago está lleno. Estos medicamentos deben tomarse con alimentos. En el caso de otros medicamentos, no importa si los toma con o sin alimentos. Las instrucciones de cada medicamento le indican cuántas pastillas debe tomar, cuándo y cómo, para que haya suficiente cantidad de medicamento en su sangre. Si usted se saltea una dosis, no toma la dosis completa o no sigue las instrucciones alimenticias, los niveles del medicamento en la sangre disminuirán. Si no hay suficiente medicina en la sangre, el VIH puede continuar multiplicándose. Cuanto más se multiplique, mayores son las posibilidades de que desarrolle resistencia. La mejor manera de mantener al VIH bajo presión es tomar los medicamentos como corresponda, cada vez que deba tomarlos y siguiendo las instrucciones alimenticias. ¿CUÁNTA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ES SUFICIENTE? Cumplir o adherirse al tratamiento significa tomar sus medicamentos correctamente. Si no lo hace, el VIH puede multiplicarse fuera de control. Varios estudios han medido el nivel de cumplimiento o adherencia "necesario". Han establecido que para obtener los mejores resultados con respecto a la carga viral, la gente debe tomar el 90% a 95% de sus pastillas correctamente. Si usted toma pastillas dos o tres veces al día, esto significa que solo puede perder una dosis por semana. Es posible que tenga problemas con los efectos secundarios o que tenga dificultad para tomar las pastillas de la manera en que se las recetaron. No deje de tomar sus medicamentos ni disminuya la dosis hasta que haya hablado con su doctor. Es posible que pueda cambiar sus medicamentos y que obtenga otros que le resulten más fáciles de tomar. Factores a considerar antes de iniciar una terapia Tomar un tratamiento complejo a largo plazo, no resulta natural para la mayoría de las personas. Sin embargo este reto no lo afrontan exclusivamente las personas con VIH. Millones han aprendido a lidiar con enfermedades que requieren un manejo a largo plazo, tales como la diabetes y las enfermedades mentales y del corazón, entre otras. El hecho de que usted se sienta o no capaz de adherirse a un nuevo régimen deber ser un factor para tener en cuenta—junto con sus resultados de laboratorio y el estado general de su salud—en el momento de iniciar una terapia contra el VIH. Su buena disposición, o su capacidad para comprometerse con las exigencias de la terapia, son consideraciones importantes acerca de las cuales usted debe hablar con su médico. Podría resultar muy útil pensar detenidamente qué beneficios usted espera obtener del tratamiento, así como la forma en la que va a evaluar estos beneficios y manejar los efectos secundarios. Algunas personas hacen un ensayo “en seco” con cápsulas de gel vacías o con dulces como M&Ms, en el horario prescrito y siguiendo cualquier requisito que sea necesario en cuanto a la dieta. Aunque esto no lo prepara a uno para los posibles efectos secundarios, sí le ayuda a identificar cuáles son las horas en las que la terapia puede presentar los mayores retos. Tal vez el primer y más importante aspecto de la adherencia consiste en elegir la terapia que sea más adecuada para usted. Los medicamentos pueden variar de muchas maneras tales como: Si pueden o no ser tomados con alimentos, Si pueden ser tomados en la boca o en la inyección, Cuántas veces al día se deben tomar, Cuántas pastillas al día hay que tomar, Qué otros medicamentos o tipos d terapias complementarias pueden o no usarse de forma simultánea, Qué efectos secundarios tienen y cómo hacen sentir a la persona, y Algunos requieren refrigeración mientras que otros tienen instrucciones especiales de uso. Igualmente, las personas difieren ampliamente en cuanto a sus hábitos y necesidades. Algunos pocos ejemplos son: Algunas personas, tales como las que trabajan por horas, están sometidas a rígidos horarios de trabajo. Algunos tienen horarios que cambian constantemente, o rutinariamente están pasando de un huso horario (zona horaria) a otro, como en el caso de algunos empleados de aerolíneas. Algunas personas no pueden trabajar y sus horarios están determinados por una lista interminable de citas médicas. Algunas tienen además hijos, padres o compañeros que deben cuidar. Algunas tienen otras personas alrededor que les recuerdan los horarios para tomar los medicamentos, mientras que otras deben confiar en relojes o pastilleros con alarma, o en otros dispositivos. Algunas personas tienen síndrome de desgaste o infecciones que les puede hacer difícil comer, mientras que otras aunque no tengan estos problemas, no comen de manera regular. Por último, algunas personas deben lidiar con otras situaciones graves como son el abuso de sustancias o la falta de hogar. Para encontrar un régimen de tratamiento con el cual usted se sienta cómodo, es necesario establecer los dos tipos de exigencias: las suyas y las del medicamento. Las personas que llevan vidas muy ocupadas aunque bastante desestructuradas, podrían preferir los medicamentos que sean fáciles de tomar con o sin alimentos. Esto les puede facilitar acomodar la terapia a sus rutinas siempre cambiantes. Otros cuyos horarios son bastantes estructurados debido a su trabajo pueden encontrar más fácil adoptar tratamientos más exigentes. Estas personas podrían escoger un tratamiento puramente basado en su potencia. Sería conveniente que las personas que tengan dificultad para comer o que tengan que luchar contra la pérdida de peso evitaran los medicamentos que no pueden ser tomados con alimentos, o al contrario, los que requieren tomarse con alimentos. Quienes toman muchos otros medicamentos para combatir infecciones oportunistas u otros trastornos de salud, deben evitar los medicamentos contra al VIH que tengan muchas interacciones. También sería conveniente que evitaran adoptar regímenes que requieran tomar un gran número de pastillas. Además, mientras más medicamentos contra el VIH haya tomado, por lo general menos opciones tendrá a su disposición para usar a continuación. Por esto, en las etapas más avanzadas de la enfermedad, la historia anterior sobre el uso de medicamentos determinará lo que se puede o no se puede hacer. Podría no existir un régimen que sea perfecto para usted, pero hay opciones que son más y menos fáciles de adaptar a su vida. El objetivo es elegir un régimen con el que se sienta cómodo—es decir uno que se acomode con quién es usted y la manera cómo usted vive. Una vez que elija un régimen, cumplirlo requiere planificación, apoyo y compromiso.
				Un estudio sugiere que cerca del 12% de las personas han omitido una dosis el día anterior, y el 11% dos días antes. Otros estudios reportan que casi todos los que fallaron en lograr y mantener una carga viral por debajo del límite de detección se habían desviado notablemente de los regímenes prescritos durante un período de un mes o más. Existen muchas razones para fallar en el cumplimiento del régimen. Un estudio muestra que de las personas que omitieron una o más dosis:
• El 40% simplemente se olvidó • El 37% estaba dormido durante la hora de tomar la dosis • El 34% se encontraba fuera de casa • El 27% había cambiado su rutina de terapia • El 22% estaba demasiado ocupado • El 13% estaba enfermo • El 10% estaba experimentando efectos secundarios • El 9% se encontraba deprimido
Planificación Tener un acceso estable a los medicamentos es de vital importancia para su uso eficaz. Las personas no pueden permanecer en un régimen si no tienen acceso constante a sus medicamentos. Aunque lo anterior pueda perecer obvio, muchas personas que toman medicamentos para el VIH a veces encuentran que escasean de uno u otro medicamento debido a una variedad de razones. Esto a menudo se debe a una mala planificación. Omitir algunas dosis porque se escasea de un medicamento es aún omitir las dosis. Algunos medicamentos tienen diferentes requisitos de almacenamiento que otros, de tal manera que su planificación también debe incluir tener en cuenta estos requisitos. Esto se aplica particularmente al ritonavir y al lopinavir, los cuales requieren refrigeración para su almacenamiento durante uno o dos meses respectivamente. Una vez que se haya tenido en cuenta el tipo de almacenamiento adecuado, al obtener un reabastecimiento del medicamento, es conveniente separar en un sitio accesible el suministro de una semana completa, y luego empezar a utilizar el resto del medicamento. Esto crea una reserva de emergencia para el caso de que por alguna circunstancia llegue a escasear su medicamento. Su reserva debe reemplazarse o rotarse una vez al mes para mantenerse siempre fresca.
						Mantener un suministro constante de sus medicamentos implica una muy estrecha colaboración tanto con su médico como con su farmacéutico. la responsabilidad de pedir sus medicamentos de acuerdo a los requisitos del programa y mantener un colchón de seguridad que lo proteja en caso de que por alguna circunstancia su medicamento llegue a escasear. El punto más importante es siempre tener por adelantado al menos los suministros para una semana completa. Todas las personas tienen diferentes capacidades para adherirse a los distintos regímenes de tratamiento, y esto se encuentra influenciado tanto por el estilo de vida individual como por otros factores.
Quienes deban lidiar con ciertos otros problemas como el uso activo de drogas o la falta de un hogar, se enfrentan con retos difíciles para mantener la adherencia a sus medicamentos. Pero esto no quiere decir que la adherencia sea imposible. Igualmente, las personas con depresión tienen más dificultad para la adherencia. Si usted sufre de depresión o de otra enfermedad mental y está considerando iniciar el tratamiento, consulte a un experto en salud mental así como a su médico habitual. En realidad, solo usted puede decidir si está dispuesto y lo suficientemente comprometido para mantener un curso estable del tratamiento. Si usted no está listo o en una situación que le permita hacer esfuerzos serios para mantener la adherencia al tratamiento, sería mejor que demorara iniciarlo, ya que así no estaría poniendo en peligro la posibilidad de beneficiarse posteriormente de dicho tratamiento. En contraste, el mal uso de los medicamentos puede poner en peligro sus opciones futuras creando las condiciones ideales para que se desarrolle una resistencia. Esto puede afectar a toda una clase de terapias contra el VIH. Cree una red de apoyo alrededor suyo Establecer una buena relación con su médico es de gran importancia para la adherencia. Su médico deberá saber las normas actuales para la atención del VIH. Además, deberá tomarse el tiempo requerido para explicarle completamente los beneficios y los desafíos que implica el tratamiento. Si usted decide iniciar un tratamiento, es importante que aclare con su médico todo lo que respecta a dicho tratamiento. Saber qué medicamentos está tomando y por qué, le ayudará a entender la importancia de la adherencia. Una encuesta mostró que la gran mayoría de las personas no tenían muy claros sus regímenes de tratamiento tan solo diez minutos después de haber hablado con sus médicos. Algunos entendieron la dosis pero tenían dudas sobre las restricciones alimenticias. Otros no tenían muy claro cuál era la dosis correcta o los horarios a las que debían tomarlas. Puesto que ajustar su dieta podría ser difícil al comienzo, es importante saber qué o cuándo puede o no puede comer. De igual importancia es tratar de entender qué quieren decir exactamente los requisitos alimenticios para un medicamento. Por ejemplo, muchos interpretan que el indinavir no se debe tomar con alimentos, lo que puede ser difícil para muchas personas. El verdadero requisito de este medicamento es que no debe tomarse con alimentos grasosos. Los bocados ligeros y los alimentos que no sean grasosos pueden tomarse con este medicamento sin ninguna preocupación. Asimismo, los requisitos para el nelfinavir suelen interpretarse como que el medicamento se debe tomar con alimentos. De hecho, la etiqueta dice que sería conveniente tomarse con alimentos. En algunos casos, existe una verdadera necesidad médica de tomar un medicamento con o sin alimentos. En otros casos, como para el ddI, solo se recomienda tomarlo con alimentos para disminuir el mal sabor que deja en la boca. Una manera fácil de entender su régimen de tratamiento es escribir las instrucciones y repetírselas al médico. Usted podría revisarlas de nuevo con su farmacéutico cundo vaya a recoger los medicamentos. Use la estrategia del trabajo en equipo. Su médico, enfermera(o), farmacéutico u otros proveedores le pueden ayudar a iniciar y mantener una terapia eficaz. Algunos investigadores notan que las personas que sostienen relaciones amistosas y de mutuo apoyo con el personal del consultorio médico, reciben una atención mucho mejor. Traer a otra persona—un familiar, amigo o defensor—a las citas, asegura que dos personas a la vez puedan hacer preguntas y obtener información. Pida a su médico claridad sobre los efectos secundarios y la manera de manejarlos. Estar preparado mentalmente para los efectos secundarios los hace más fáciles de manejar si llegaran a ocurrir. Haga un plan con su médico sobre lo que debe hacer si llega a experimentar un efecto secundario molesto. Saber que usted puede tener un contacto a tiempo con un médico lo puede tranquilizar en cuanto a que los efectos secundarios podrían ser manejados correctamente. También es importante averiguar qué debe hacer si deja de tomar alguna dosis, es decir si debe reponerla o esperar a que sea la hora normal para tomar la otra dosis. Asimismo, dese cuenta de que dejó de tomar una dosis y por qué dejó de tomarla, ya que esto le ayudará a crear un estrategia para evitar omitir dosis futuras. Si no es capaz de tomar todos los medicamentos de su régimen, no tome una dosis parcial. Contacte a su médico de inmediato si no puede tomar una dosis completa por cualquier motivo. En esta situación podría ser necesario suspender todos sus medicamentos contra el VIH hasta que pueda volver tomar la dosis completa de todos los medicamentos. Comprométase a cumplir con la terapia
				La resistencia es otra de las razones par adherirse a su régimen de tratamiento. Las potentes terapias combinadas que existen hoy en día han traído renovadas esperanzas así como nuevos retos para las personas VIH positivas. Sin embargo, si estas terapias no son utilizadas correctamente (como omitiendo dosis, tomando dosis inferiores a las prescritas, o no tomándolas a la hora adecuada), es probable que se desarrolle de manera mucho más rápida una resistencia. En este caso, pueden perderse los beneficios potenciales de la terapia. Con el fin de prevenir la resistencia, es importante mantener en la sangre el nivel suficiente medicamento durante las 24 horas del día.
Cada vez que se omite una dosis, los niveles del medicamento en la sangre caen por debajo del límite necesario durante varias horas. Esto crea la oportunidad para que el VIH desarrolle resistencia al medicamento(s). Más aún, la resistencia a un medicamento puede resultar en resistencia a otros medicamentos de la misma clase; a esto se le llama resistencia cruzada. Esto se presenta especialmente en los NNRTI. Es muy probable que un nivel alto de resistencia a uno de estos medicamentos se traduzca en algún grado de resistencia a todos los otros NNRTIs. No se puede negar la dificultad que existe de mantener la adherencia todo el tiempo a un complejo régimen de tratamiento. No se tiene muy claro qué tanta falta de adherencia se puede tolerar antes de que se convierta en una amenaza de resistencia. No existe la información que nos pueda prevenir sobre cuándo se inicia la resistencia. Sin embargo, existe abundante evidencia de que las personas que mantienen su adherencia al tratamiento tienen una respuesta contra el VIH mucho mejor y durante más tiempo. Aunque es probable que ningún episodio aislado de omisión de una dosis vaya por sí mismo a desencadenar una resistencia, mientras mayor sea la frecuencia con la que se presente, mayor será la probabilidad de que la resistencia se desarrolle. La principal manera como la adherencia al tratamiento del VIH difiere de la adherencia en otras enfermedades crónicas es la ausencia de síntomas inmediatos o de consecuencias cuando la adherencia falla. Esta falta de una respuesta rápida coloca una mayor importancia a la adherencia a nivel mental que a la reacción inmediata del cuerpo. Una persona VIH positiva debe tener una visión a largo plazo para poder asegurar que su futuro también se extienda en el largo plazo.
			La adherencia también presenta un desafío a muchos de los sistemas de apoyo de las personas con VIH. La mayoría de los médicos cada vez tiene menos tiempo para educar a sus pacientes. Asimismo, la mayoría de los médicos tiene poca o ninguna capacitación sobre las herramientas que puedan ayudar a las personas a mantenerse en sus regímenes de tratamiento. Algunas veces, con el fin de obtener un apoyo mas completo, las personas pueden necesitar buscar la ayuda de otros, como los grupos de apoyo sobre tratamientos, el manejo de casos y los compañeros de tratamiento.
Las mejores soluciones a largo plazo para tratar el VIH—fuera de una posible cura—deben enfocarse en la fabricación de terapias mejores y de más largo alcance. Estas incluyen las que sean más fáciles de usar, sean absorbidas con mayor facilidad, tengan menos efectos secundarios e interacciones con otros medicamentos, y que mantengan un nivel más consistente del medicamento en la sangre. Esto se está llevando a cabo para varios tratamientos que podrán requerir tomarse solamente una vez al día. Mientras tanto, hay muchas ideas sobre lo que usted puede hacer para sacar el mayor provecho de su régimen de tratamiento. Considere las que presentamos aquí o cree sus propias soluciones de acuerdo a lo que mejor le funcione a usted. Estrategias para la adherencia Las estrategias para la adherencia pueden no ser para todo el mundo. Debido a las diferencias culturales, socio-económicas y de sexo, estas sugerencias pueden ser más apropiadas para algunas personas que para otras. Algunos problemas pueden resultar más apremiantes bajo ciertas circunstancias.
					Por ejemplo, algunas personas tienen una gran necesidad de privacidad sobre su condición de VIH positivos y sobre los medicamentos que toman. Esto resalta la necesidad de planificar anticipadamente para poder tener estos momentos de privacidad todos los días. Para las personas luchando contra la falta de vivienda, el uso activo de drogas o problemas mentales sin tratar, las estrategias de adherencia por lo general van más allá de lo que cubrimos aquí. Sin embargo, aún en las situaciones más desafiantes, las personas tienen rutinas diarias que pueden usarse como recordatorios para tomar las medicinas. Las estrategias de adherencia pueden y deben variar de persona a persona. La mejor manera de asegurar el éxito, es su motivación y su real compromiso hacia el tratamiento.
Podría serle útil enterarse de que muchas personas han adaptado a sus vidas normales a los tratamientos a largo plazo. Las personas con enfermedades crónicas han demostrado que sí se puede. Podría tomar varios intentos antes de encontrar la estrategia que se acomode a sus necesidades. Algunas de las siguientes estrategias son herramientas útiles que han funcionado para muchas personas que toman terapias combinadas: Integre su régimen a su rutina diaria. Para la mayoría de las personas es más fácil acomodar los medicamentos a sus vidas cotidianas que tener que reprogramar sus horarios de acuerdo a cuando deban tomar dichas medicinas. Use una actividad diaria, una que haga todos los días sin falta, como recordatorio para tomar sus medicinas. Tómelas antes de realizar la actividad, ya que así es más fácil de recordar. Agrupe sus medicinas en dosis diarias para una semana a la vez. Utilice un pastillero o un estuche para clavos de los que venden en las ferreterías para almacenar las dosis. Organizar las dosis en el pastillero debe convertirse en una de las rutinas del fin de semana. Los medicamentos también pueden agruparse en dosis diarias y ponerse en botes separados marcados con la hora a la que se debe tomar la dosis—algunas personas utilizan los botes de los rollos de fotografías. Algunos acostumbran poner los botes cerca del lugar donde van a tomar la dosis. Por ejemplo, ponga la dosis de la mañana cerca de la cafetera y la de la tarde cerca del televisor. Mantenga una lista de control en la cual pueda ir tachando las dosis que vaya tomando. Deje un espacio para anotar cómo se siente. Use un pastillero electrónico o una alarma que le avise cuándo tomar los medicamentos. Lo malo de estos aparatos es que los pastilleros electrónicos son demasiado pequeños y las alarmas demasiado obvias. Use una agenda o libreta, especialmente al comienzo de un nuevo régimen. Anotar los requisitos de los medicamentos en una agenda como si fueran citas a cumplir, puede ser un buen recordatorio para muchas personas. Evalúe su régimen aproximadamente dos semanas después de haberlo iniciado. Puede llevar algunas semanas de experimentación decidir cómo programar sus medicamentos de acuerdo al curso normal de su vida. Es por esto que podría ser conveniente hacer el ensayo “en seco” dejando tiempo para ajustar sus rutinas antes de iniciar la terapia. Planifique con anticipación los fines de semana y las vacaciones. La gente suele omitir dosis cuando se encuentra fuera de casa. Para la mayoría, las rutinas de los fines de semana son diferentes a la de los días entre semana, de tal forma que es importante planificar por adelantado. Tenga en cuenta el cambio de entorno. ¿Se sentirá a gusto con su rutina normal o necesitará implementar otras estrategias? Cuando viaje, lleve todos sus medicamentos consigo. El equipaje puede perderse o demorarse. Si quiere ocultar que está tomando medicamentos planifique los momentos de privacidad. Para esta situación trate de encontrar al menos una persona con un problema similar con quien pueda discutir una estrategia. Usted podría ajustar su hora de almuerzo o de descanso para asegurarse la privacidad necesaria o mantener agua en su cuarto a toda hora. Lleve un diario. Incluya en él todo lo que sea importante para usted como cuándo tomó el tratamiento, razones para haber omitido una dosis, cómo se está sintiendo, etc. Llevar un registro así le recordará qué tan bien o mal se está adhiriendo a su tratamiento. Utilice su red de apoyo para que le recuerden tomar sus medicamentos. Algunas personas tienen un compañero de tratamiento quien puede hacerle recordatorios telefónicos todos los días. Establezca una red de apoyo para sus necesidades emocionales. Es difícil tomar el tratamiento y además lidiar con el estrés diario, bien sea cuidar de sus hijos, trabajar o enfrentar la enfermedad. EN POCAS PALABRAS Para que sus medicamentos funcionen, debe tomarlos de acuerdo con las instrucciones. Si no lo hace, su virus puede desarrollar resistencia a los medicamentos que esté tomando. Si su virus se vuelve resistente a un medicamento, quizás también sea resistente a otros medicamentos anti VIH. Para obtener los mejores resultados, debe tomar más del 90% de sus pastillas correctamente. Asegúrese de comprender qué medicamentos le han recetado. Asegúrese de saber qué cantidad debe tomar, cuándo y si los tiene que tomar con alimentos o con el estómago vacío. Trabaje en colaboración con su proveedor de servicios de salud para facilitar la toma de sus medicamentos. Utilice cualquier cosa que necesite para mantener su horario de medicamentos: pastilleros, alarmas, amigos o grupos de apoyo. Asegúrese de consultar con su doctor antes de hacer cualquier cambio en la toma de sus medicamentos. Mantenerse al día con los medicamentos en un régimen de tratamiento es algo difícil aún bajo las mejores condiciones.

RESISTENCIA BACTERIANA

La resistencia bacterian> es un fenómeno creciente caracterizado por una refractariedad parcial o total de los microorganismos al efecto del antibiótico generado principalmente por el uso indiscriminado e irracional de éstos y no sólo por la presión evolutiva que se ejerce en el uso terapéutico.

Antes de que la Penicilina fuera introducida a la práctica clínica, ya se sabia de la existencia de enzimas, capaces de hidrolizar el anillo ß lactamico del antibiótico. En la década de los 40, comienza la batalla de la industria farmacéutica contra las bacterias, tratando siempre de contrarestar con nuevas moléculas, los cada vez más numerosos mecanismos de resistencia de los microorganismos.

Aunque el fenómeno de la resistencia antmicrobiana, es común a caso todas las especies de bacterias, solo algunas cuantas lo han desarrollado de una magnitud tal, que se ha convertido en un verdadero problema de salud pública, oscureciendo el pronóstico clínico en algunos casos e incrementando los costos en salud.

Los gérmenes “problema”, son las denominadas bacterias multiresistentes (BMR), generalmente de tipo intrahospitalario y comprenden. Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), el Staphylococcus aureus con sensibilidad disminuida a la vancomicina (VISA), Enterococcus vacomicino resistente (EVR), Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumanni panresistente y las enterobacterias productoras de ß lactamasas de espectro extendido (BLESS).

-Tipos de Resistencia Bacteriana:

La resistencia bacteriana puede ser de dos tipos: intrínseca o adquirida.

a- Resistencia Intrínseca:

Es aquella que se desarrolla en forma natural en ausencia de mecanismo de presión de selección antimicrobiana (no hay exposición previa a antibióticos); esto implica que no todas las especies bacterianas son susceptibles naturalmente a los antimicrobianos. Ejemplos de este tipo de resistencia es la del Mycoplasma a los antibióticos ß lactamicos, ya que debido a la ausencia de pared (peptidoglicanos) en este tipo de bacterias el antibiótico no tiene sitio donde actuar; otro ejemplo de resistencia intrínseca lo muestra la Pseudomonas que es resistente natural a los macrólidos, dado que este tipo de sustancias son hidrofóbicas y la membrana externa de la Pseudomonas tiene muy baja permeabilidad para las sustancia hidrofóbicas.

b- Resistencia Adquirida:

Este tipo de resistencia, puede ser visto desde dos puntos de vista, uno bioquímico y otro genético. Desde el punto de vista bioquímico tenemos los siguientes mecanismos:

1-Producción de enzimas que inactivan el antibiótico. Eje: Síntesis de ß lactamasas.

2-Modificación de un sitio diana intracelular. Eje. Resistencia de la estreptomicina mediante modificación del ribosoma.

3-Modificación del sitio diana extracelular. Eje: Cambio de la PBP2 por una PBP2a, que realiza el S. aureus meticilino resistente.

4-Disminución de la permeabilidad de la membrana celular. Eje: Resistencia de la Pseudomonas al Imipenem.

5- Salto del proceso metabólico inhibido o bloqueado por el antibiótico. Eje: Resistencia al Trimetropin/Sulfa.

Desde el punto de vista genético, la resistencia adquirida puede ser un fenómeno temporal (llamado también adaptativo), ya que depende de las condiciones de crecimiento del germen; por ejemplo la E. coli es resistente a los aminoglucócidos cuando crece en condiciones anaerobias. También puede ser de carácter permanente en el caso de que existan mutaciones o adquisición de material genético extrínseco a través de plasmidos, trasposones, integrones. Los plásmidos y transposones son elementos genéticos móviles donde se transportan los genes de resistencia. Los plásmidos son fragmentos de DNA bacteriano con longitud variable, algunos con capacidad para replicarse independiente de la maquinaria genética que dispone la célula, lo que les da el apelativo de conjugativos y no conjugativos según esta capacidad. Por otro lado los transposones son secuencias de DNA (doble cadena) que pueden ser traslocados entre cromosomas o de un cromosoma a un plásmido o entre plásmidos, gracias a un sistema de recombinación propio; esto sumado a la capacidad de los plásmidos de trasladarse de una célula a otra, durante la conjugación, permite la adquisición de genes de resistencia entre bacterias de la misma especie o especies distintas lo que facilita la expansión epidémica de la resistencia. Algunos plásmidos y trasposones poseen elementos génicos denominados integrones, que les permite capturar varios genes exógenos determinando la aparición de una resistencia a varios antibióticos (resistencia múltiple).

Los antibióticos por si solos no pueden generar mutaciones. El desarrollo de resistencia inducida por el uso de antibióticos, depende de la selección de cepas que previamente habían mutado y que son resistentes, obedeciendo la teoría de Darwin, de selección del más fuerte.

No solo la presión antibiótica, estimula el desarrollo de genes de resistencia, otro factor que influye es la selección medio ambiental. Existen genes relacionados con mecanismos de resistencia que tienen otras funciones diferentes a la adquisición de resistencia antimicrobiana, como participar en funciones metabólicas (ß lactamasas y síntesis de la pared celular), de protección contra elementos tóxicos medioambientales (bomba de eliminación de sales biliares en el caso de E. coli, que se ha relacionado con resistencia a múltiples drogas). Esto puede ser en algunos casos una desventaja, ya que aunque genera un patrón de resistencia importante, puede dejar a la bacteria en condiciones de inferioridad en términos de adaptación e incluso virulencia. Eje: El neumococo resistente a la penicilina requiere un mayor inoculo para producir neumonía que los sensibles. Esto demuestra que: Resistencia no es sinónimo de virulencia.

-Mecanismos de Resistencia Bacteriana:

1- Disminución de la Captación del Antibiótico:

Hace referencia a la disminución de la permeabilidad de la membrana al antibiótico. Constituye el mecanismo por medio del cual muchas bacterias gram negativas naturalmente no permiten el paso de moléculas hidrofóbicas como la Eritromicina a través de la membrana plasmática externa, dado la presencia de lipopolisacaridos en esta. Otro mecanismo de resistencia son las mutaciones en las porinas, que conlleva a cambios en su estructura o en el numero impidiendo el ingreso de los medicamentos; este es el caso de la P. aeuroginosa que mediante una mutación de la porina OprD, hace que esta porina este ausente en la membrana, con lo cual adquiere resistencia al Imipenem, al no poder ingresar este a la bacteria

2- Remoción del Medicamento de la Célula:

Considerado uno de los principales mecanismos de resistencia; consiste en bombas de reflujo de medicamentos dependiente de energía (expulsa el antibiótico una ves ha entrado a la bacteria) Se comporta como la bomba de sodio/potasio, que actúa en contra de un gradiante de concentración, pero en este caso no intercambia electrolitos, sino que expulsa antibióticos. Los altos niveles de resistencia se deben a la sobreproducción intrínseca de estas bombas de reflujo o a la adquisición extrínseca de genes que los codifican. Ejemplos de transportadores específicos son las bombas de expulsión de antibióticos de la familia de los macrólidos y lincosaminas, que le dan la resistencia al neumococo contra estos antibióticos; otros ejemplos de este tipo de resistencia lo muestran la E. coli que mediante una bomba de reflujo de antibióticos se hace resistente a la tetraciclina, eritromicina, y algunas fluoroquinolonas, y la Pseudomonas aureginosa que adquiere multiresitencia mediante sobreexpresión de genes de reflujo.

3-Inactivación o Destrucción del Agente Antimicrobiano Mediante Actividad Enzimática:

Si el germen no ha evitado que entre el antibiótico, o no ha sido capas de expulsarlo una vez ha ingresado a la bacteria, le queda un camino que es inactivar o destruir el antibiótico; para esto las bacterias han desarrollados mecanismos enzimáticos para defenderse de los antimicrobianos. El principal exponente de este mecanismo de resistencia lo constituyen las, un grupo de enzimas que tienen la capacidad de inactivar o modificar antibióticos ß lactamicos como los carbapenems, penicilinas y cefalosporinas, y de las cuales han sido descritas una gran cantidad.

Las ß lactamasas son producidas por una gran variedad de bacterias que incluye especies de gram positivos, gram negativos y anaerobios. Estas pueden ser codificadas por genes en cromosomas o plasmidos. Las ß lactamasas en las bacterias gram negativas, se encuentran en el espacio periplásmico, y en las gram positivas como carecen de membrana externa, las ß lactamasas son excretadas al medio exterior. Los diferentes tipos de ß lactamasas varían en su capacidad de inactivar un ß lactamico determinado y en su susceptibilidad a inhibidores como el clavulanato, sulbactam y tazobactam. Existen muchos tipos de ß lactamasas y clasificaciones para esta, pero dos tipos revisten verdadera importancia: ß lactamasas de espectro extendido (BLEES) y cefalosporinasas mediadas cromosómicamente (AMP-C).

a- ß lactamasas de espectro extendido (BLEES):

Las BLEES son enzimas producidas por enterobactrias, que hidrolizan los antibióticos ß lactamicos incluyendo cefalosporinas de tercera y cuartea generación, y el aztreonam. Estas enzimas derivaron de mutaciones de las ß lactamasas de amplio espectro TEM y SHV, presentes en la mayoría de las enterobacterias, pero principalmente de K. pneumoniae y E. coli (aunque han sido identificadas en Proteus, Serratia, Enterobacter y Salmonella).

Diferentes mecanismos pueden mediar una expresión de alto nivel que lleve al surgimiento de variantes productoras de BLEES, entre estos se incluyen alteraciones en el promotor o traslocaciones del gen al plásmido. A su vez las BLEES se pueden adquirir por:

1. Transferencia de plásmidos
2. Transferencia de genes de resistencia mediada por cromosomas
3. Mutaciones espontáneas
4. Selección de gérmenes resistentes favorecida por el uso de antibióticos de amplio espectro, especialmente cefalosporinas de tercera generación, aunque se han descrito otras moléculas como el cefoxitin y la gentamicina que favorecen su aparición.

Este mecanismo de resistencia no solo es usado para los ß lactamicos sino también para otro grupo de antimicrobianos como los aminoglucócidos (acetiltransferasas, adeniltransferasas, fosfotransferasas) y macrólidos (esterasas y fosfotransferasas).

b- Cefalosporinasas Mediadas Cromosómicamente (AmpC):

Este tipo de ß lactamasas puede ser inducido por la exposición a antibióticos ß lactamicos. Esto se debe a la presencia en estos microorganismos de un gen regulador denominado AmpR, el cual en condiciones de crecimiento normal tiene la función de reprimir la expresión de AmpC. Cuando el germen se exponen al ß lactamico estos causan disrupción de la pared celular produciendo un aumento de muropeptidos en el citoplasma, los cuales bloquean el gén AmpR, al estar bloqueado este, se pierde su efecto represor sobre AmpC, generando una sobreproducción de ß lactamasas AmpC, convirtiendo gérmenes inicialmente sensibles en mutantes resistentes, esto es mas probable con los siguiente microorganismos (tenga en cuenta la sigla AMPCES):

Acinetobacter

Morganella

Proteus/Providencia

Citrobacter

Enterobacter

Serratia

La expresión de ß lactamasas AmpC en organismos con AmpC inducibles, se puede dar sin la exposición a ß lactamicos, ya que todas las bacterias gram negativas tienen un sistema de reciclaje de muropeptidos para la síntesis de peptidoglicano, para la reutilización de estos es esencial una enzima la AmpD amidasa. La mutación de esta enzima ocasiona una acumulación citoplasmática de muropeptidos, ya que estos no pueden ser reciclados, lo que se traduce en una inactivación secundaria de la AmpR, con lo que se desreprime el gen AmpC, llevando a un aumento de la ß lactamasa AmpC constitutiva en ausencia de ß lactamicos.

4- Modificaciones del Sitio Diana:

La alteración ó modificación del sitio de unión del antimicrobiano se traduce en una perdida de la afinidad y por tanto lo imposibilita para realizar la destrucción del microorganismo. Esta mutación se puede dar a nivel de los ribosomas (modificación del sitio diana intracelular) como ocurre con la resistencia a macrólidos y lincosamidas (Clindamicina), en la que la adición de grupos metilo a la unidad 50s del ribosoma impide la acción de los medicamentos. Este mecanismo esta descrito en anaerobios y S. aureus; y son muy similares a los mecanismo de resistencia para tetraciclinas y aminoglucócidos.

La modificación del sitio diana puede ser extracelular como ocurre con la resistencia del S. aureus y S. pneumoniae, que se da por modificación de la enzima blanco en la pared bacteriana, mediante la presencia de un gen Mec A, que codifica una PBP modificada la PBP2a, para la cual no tienen afinidad los ß lactamicos. Esta estrategia de disminución de afinidad por las PBP, también la presentan el H. infuenzae y la N. meningitidis.

Finalmente otra modificación del sitio diana (extracelular) se da en los enterococos, los cuales mediante genes denominados van HAX, crean una vía metabólica alterna que cambia el sustrato de acción de la vancomicina D-alanina por D-lactato, el cual puede formar parte de la pared bacteriana, pero la vancomicina no tiene afinidad por este.

5- Modificación de la Vía Metabólica:

El ejemplo clásico de este mecanismo de resistencia es la resistencia a las sulfonamidas las cuales utilizan una vía metabólica alterna para la síntesis de Acido fólico, y así evitarla acción del medicamento.

-Casos específicos de resistencia bacteriana

En la primera parte hemos hablado de los principales mecanismos de resistencia bacteriana .Existen algunos gérmenes y casos especiales que vale la pena mencionar por su importancia clínica:

Enterococos resistentes a Vancomicina:

Existen varios tipos de resistencia a vancomicina los cuales son mediados por transposones facilitando la transmisión del mecanismo a otros bacilos gram negativos e incluso gram positivos con consecuencias severas al dejar sin uno de los más valiosos antibióticos a la institución afectada.

Existen 3 fenotipos de resistencia a vancomicina por Enterococcus:

• Fenotipo VanA: Alto nivel de resistencia a vancomicina (> 64 ug/ml) y resistencia a

Teicoplanina (> 16 ug/ml). Más frecuencia en E. fecales y E. faecium.

• Fenotipo VanB: Bajo a alto nivel de resistencia a vancomicina (16-512 ug/ml), sin

resistencia a Teicoplanina.

• Fenotipo VanC: Resistencia intrínseca de bajo nivel (MICS 2-32 ug/ml). Mayor

frecuencia en E. caseliflavus, E. gallinarum, E. flavescens.

Estos tipos de resistencia del enterococo son de gran importancia, ya que constituyen un desafío terapéutico con incalculables repercusiones clínicas y económicas.

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