El VIH puede hacer millones de copias de sí mismo todos los días. Los medicamentos antivirales no pueden matar al virus, pero prácticamente pueden detener su multiplicación. ¿QUÉ ES LA RESISTENCIA? El VIH comete errores cuando hace copias de sí mismo. Muchas de las copias nuevas del VIH son ligeramente diferentes a la original (mutaciones). Muchas de las mutaciones pueden multiplicarse fácilmente, incluso aunque usted tome medicamentos para detener al VIH "normal". Esto se llama "desarrollar resistencia" a los medicamentos. Si su virus desarrolla resistencia, se multiplicará con más rapidez y posiblemente la enfermedad por el VIH empeorará. Si usted solo toma un medicamento, la resistencia se desarrolla rápidamente. Si usted toma tres medicamentos, el VIH se multiplica con mayor lentitud y es mucho más difícil que se desarrolle resistencia. Vea la hoja 126 para más información sobre la resistencia. A veces, si el VIH desarrolla resistencia a un medicamento que esté tomando, también será resistente a otros medicamentos antivirales, incluso si no los ha tomado nunca. Esto se llama "resistencia cruzada". Muchos de los medicamentos anti VIH poseen resistencia cruzada al menos parcialmente. Si su virus desarrolla resistencia a un medicamento anti VIH, es posible que usted no pueda usar otros medicamentos de la misma clase. Para evitar quedarse sin opciones, tome todos los medicamentos de acuerdo con las instrucciones. MANTENER AL VIRUS BAJO PRESIÓN Cuando usted toma medicamentos, estos entran en su sangre y son distribuidos en el cuerpo. Luego, su hígado y sus riñones eliminan los medicamentos de su sistema y la cantidad de medicamento en la sangre disminuye. Las instrucciones de cada medicamento le indican cuántas pastillas debe tomar, cuándo y cómo, para que haya suficiente cantidad de medicamento en su sangre. Si usted se saltea una dosis, no toma la dosis completa o no sigue las instrucciones alimenticias, los niveles del medicamento en la sangre disminuirán. Si no hay suficiente medicina en la sangre, el VIH puede continuar multiplicándose. Cuanto más se multiplique, mayores son las posibilidades de que desarrolle resistencia. La mejor manera de mantener al VIH bajo presión es tomar los medicamentos como corresponda, cada vez que deba tomarlos y siguiendo las instrucciones alimenticias. ¿CUÁNTA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ES SUFICIENTE? Cumplir o adherirse al tratamiento significa tomar sus medicamentos correctamente. Si no lo hace, el VIH puede multiplicarse fuera de control. Varios estudios han medido el nivel de cumplimiento o adherencia "necesario". Han establecido que para obtener los mejores resultados con respecto a la carga viral, la gente debe tomar el 90% a 95% de sus pastillas correctamente. Si usted toma pastillas dos o tres veces al día, esto significa que solo puede perder una dosis por semana. Es posible que tenga problemas con los efectos secundarios o que tenga dificultad para tomar las pastillas de la manera en que se las recetaron. No deje de tomar sus medicamentos ni disminuya la dosis hasta que haya hablado con su doctor. Es posible que pueda cambiar sus medicamentos y que obtenga otros que le resulten más fáciles de tomar. Factores a considerar antes de iniciar una terapiaTomar un tratamiento complejo a largo plazo, no resulta natural para la mayoría de las personas. Sin embargo este reto no lo afrontan exclusivamente las personas con VIH. Millones han aprendido a lidiar con enfermedades que requieren un manejo a largo plazo, tales como la diabetes y las enfermedades mentales y del corazón, entre otras. El hecho de que usted se sienta o no capaz de adherirse a un nuevo régimen deber ser un factor para tener en cuenta—junto con sus resultados de laboratorio y el estado general de su salud—en el momento de iniciar una terapia contra el VIH. Su buena disposición, o su capacidad para comprometerse con las exigencias de la terapia, son consideraciones importantes acerca de las cuales usted debe hablar con su médico. Podría resultar muy útil pensar detenidamente qué beneficios usted espera obtener del tratamiento, así como la forma en la que va a evaluar estos beneficios y manejar los efectos secundarios. Algunas personas hacen un ensayo “en seco” con cápsulas de gel vacías o con dulces como M&Ms, en el horario prescrito y siguiendo cualquier requisito que sea necesario en cuanto a la dieta. Aunque esto no lo prepara a uno para los posibles efectos secundarios, sí le ayuda a identificar cuáles son las horas en las que la terapia puede presentar los mayores retos. Tal vez el primer y más importante aspecto de la adherencia consiste en elegir la terapia que sea más adecuada para usted. Los medicamentos pueden variar de muchas maneras tales como:
Igualmente, las personas difieren ampliamente en cuanto a sus hábitos y necesidades. Algunos pocos ejemplos son:
Para encontrar un régimen de tratamiento con el cual usted se sienta cómodo, es necesario establecer los dos tipos de exigencias: las suyas y las del medicamento. Las personas que llevan vidas muy ocupadas aunque bastante desestructuradas, podrían preferir los medicamentos que sean fáciles de tomar con o sin alimentos. Esto les puede facilitar acomodar la terapia a sus rutinas siempre cambiantes. Otros cuyos horarios son bastantes estructurados debido a su trabajo pueden encontrar más fácil adoptar tratamientos más exigentes. Estas personas podrían escoger un tratamiento puramente basado en su potencia. Sería conveniente que las personas que tengan dificultad para comer o que tengan que luchar contra la pérdida de peso evitaran los medicamentos que no pueden ser tomados con alimentos, o al contrario, los que requieren tomarse con alimentos. Quienes toman muchos otros medicamentos para combatir infecciones oportunistas u otros trastornos de salud, deben evitar los medicamentos contra al VIH que tengan muchas interacciones. También sería conveniente que evitaran adoptar regímenes que requieran tomar un gran número de pastillas. Además, mientras más medicamentos contra el VIH haya tomado, por lo general menos opciones tendrá a su disposición para usar a continuación. Por esto, en las etapas más avanzadas de la enfermedad, la historia anterior sobre el uso de medicamentos determinará lo que se puede o no se puede hacer. Podría no existir un régimen que sea perfecto para usted, pero hay opciones que son más y menos fáciles de adaptar a su vida. El objetivo es elegir un régimen con el que se sienta cómodo—es decir uno que se acomode con quién es usted y la manera cómo usted vive. Una vez que elija un régimen, cumplirlo requiere planificación, apoyo y compromiso. | ||||||
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Un estudio sugiere que cerca del 12% de las personas han omitido una dosis el día anterior, y el 11% dos días antes. Otros estudios reportan que casi todos los que fallaron en lograr y mantener una carga viral por debajo del límite de detección se habían desviado notablemente de los regímenes prescritos durante un período de un mes o más. Existen muchas razones para fallar en el cumplimiento del régimen. Un estudio muestra que de las personas que omitieron una o más dosis: | ||||||
• El 40% simplemente se olvidó | ||||||
PlanificaciónTener un acceso estable a los medicamentos es de vital importancia para su uso eficaz. Las personas no pueden permanecer en un régimen si no tienen acceso constante a sus medicamentos. Aunque lo anterior pueda perecer obvio, muchas personas que toman medicamentos para el VIH a veces encuentran que escasean de uno u otro medicamento debido a una variedad de razones. Esto a menudo se debe a una mala planificación. Omitir algunas dosis porque se escasea de un medicamento es aún omitir las dosis. Algunos medicamentos tienen diferentes requisitos de almacenamiento que otros, de tal manera que su planificación también debe incluir tener en cuenta estos requisitos. Esto se aplica particularmente al ritonavir y al lopinavir, los cuales requieren refrigeración para su almacenamiento durante uno o dos meses respectivamente. Una vez que se haya tenido en cuenta el tipo de almacenamiento adecuado, al obtener un reabastecimiento del medicamento, es conveniente separar en un sitio accesible el suministro de una semana completa, y luego empezar a utilizar el resto del medicamento. Esto crea una reserva de emergencia para el caso de que por alguna circunstancia llegue a escasear su medicamento. Su reserva debe reemplazarse o rotarse una vez al mes para mantenerse siempre fresca. | ||||||
| Mantener un suministro constante de sus medicamentos implica una muy estrecha colaboración tanto con su médico como con su farmacéutico. la responsabilidad de pedir sus medicamentos de acuerdo a los requisitos del programa y mantener un colchón de seguridad que lo proteja en caso de que por alguna circunstancia su medicamento llegue a escasear. El punto más importante es siempre tener por adelantado al menos los suministros para una semana completa. Todas las personas tienen diferentes capacidades para adherirse a los distintos regímenes de tratamiento, y esto se encuentra influenciado tanto por el estilo de vida individual como por otros factores. | |||||
Quienes deban lidiar con ciertos otros problemas como el uso activo de drogas o la falta de un hogar, se enfrentan con retos difíciles para mantener la adherencia a sus medicamentos. Pero esto no quiere decir que la adherencia sea imposible. Igualmente, las personas con depresión tienen más dificultad para la adherencia. Si usted sufre de depresión o de otra enfermedad mental y está considerando iniciar el tratamiento, consulte a un experto en salud mental así como a su médico habitual.En realidad, solo usted puede decidir si está dispuesto y lo suficientemente comprometido para mantener un curso estable del tratamiento. Si usted no está listo o en una situación que le permita hacer esfuerzos serios para mantener la adherencia al tratamiento, sería mejor que demorara iniciarlo, ya que así no estaría poniendo en peligro la posibilidad de beneficiarse posteriormente de dicho tratamiento. En contraste, el mal uso de los medicamentos puede poner en peligro sus opciones futuras creando las condiciones ideales para que se desarrolle una resistencia. Esto puede afectar a toda una clase de terapias contra el VIH.Cree una red de apoyo alrededor suyoEstablecer una buena relación con su médico es de gran importancia para la adherencia. Su médico deberá saber las normas actuales para la atención del VIH. Además, deberá tomarse el tiempo requerido para explicarle completamente los beneficios y los desafíos que implica el tratamiento. Si usted decide iniciar un tratamiento, es importante que aclare con su médico todo lo que respecta a dicho tratamiento. Saber qué medicamentos está tomando y por qué, le ayudará a entender la importancia de la adherencia. Una encuesta mostró que la gran mayoría de las personas no tenían muy claros sus regímenes de tratamiento tan solo diez minutos después de haber hablado con sus médicos. Algunos entendieron la dosis pero tenían dudas sobre las restricciones alimenticias. Otros no tenían muy claro cuál era la dosis correcta o los horarios a las que debían tomarlas. Puesto que ajustar su dieta podría ser difícil al comienzo, es importante saber qué o cuándo puede o no puede comer. De igual importancia es tratar de entender qué quieren decir exactamente los requisitos alimenticios para un medicamento. Por ejemplo, muchos interpretan que el indinavir no se debe tomar con alimentos, lo que puede ser difícil para muchas personas. El verdadero requisito de este medicamento es que no debe tomarse con alimentos grasosos. Los bocados ligeros y los alimentos que no sean grasosos pueden tomarse con este medicamento sin ninguna preocupación. Asimismo, los requisitos para el nelfinavir suelen interpretarse como que el medicamento se debe tomar con alimentos. De hecho, la etiqueta dice que sería conveniente tomarse con alimentos. En algunos casos, existe una verdadera necesidad médica de tomar un medicamento con o sin alimentos. En otros casos, como para el ddI, solo se recomienda tomarlo con alimentos para disminuir el mal sabor que deja en la boca. Una manera fácil de entender su régimen de tratamiento es escribir las instrucciones y repetírselas al médico. Usted podría revisarlas de nuevo con su farmacéutico cundo vaya a recoger los medicamentos. Use la estrategia del trabajo en equipo. Su médico, enfermera(o), farmacéutico u otros proveedores le pueden ayudar a iniciar y mantener una terapia eficaz. Algunos investigadores notan que las personas que sostienen relaciones amistosas y de mutuo apoyo con el personal del consultorio médico, reciben una atención mucho mejor. Traer a otra persona—un familiar, amigo o defensor—a las citas, asegura que dos personas a la vez puedan hacer preguntas y obtener información. Pida a su médico claridad sobre los efectos secundarios y la manera de manejarlos. Estar preparado mentalmente para los efectos secundarios los hace más fáciles de manejar si llegaran a ocurrir. Haga un plan con su médico sobre lo que debe hacer si llega a experimentar un efecto secundario molesto. Saber que usted puede tener un contacto a tiempo con un médico lo puede tranquilizar en cuanto a que los efectos secundarios podrían ser manejados correctamente. También es importante averiguar qué debe hacer si deja de tomar alguna dosis, es decir si debe reponerla o esperar a que sea la hora normal para tomar la otra dosis. Asimismo, dese cuenta de que dejó de tomar una dosis y por qué dejó de tomarla, ya que esto le ayudará a crear un estrategia para evitar omitir dosis futuras. Si no es capaz de tomar todos los medicamentos de su régimen, no tome una dosis parcial. Contacte a su médico de inmediato si no puede tomar una dosis completa por cualquier motivo. En esta situación podría ser necesario suspender todos sus medicamentos contra el VIH hasta que pueda volver tomar la dosis completa de todos los medicamentos. Comprométase a cumplir con la terapia | ||||||
| La resistencia es otra de las razones par adherirse a su régimen de tratamiento. Las potentes terapias combinadas que existen hoy en día han traído renovadas esperanzas así como nuevos retos para las personas VIH positivas. Sin embargo, si estas terapias no son utilizadas correctamente (como omitiendo dosis, tomando dosis inferiores a las prescritas, o no tomándolas a la hora adecuada), es probable que se desarrolle de manera mucho más rápida una resistencia. En este caso, pueden perderse los beneficios potenciales de la terapia. Con el fin de prevenir la resistencia, es importante mantener en la sangre el nivel suficiente medicamento durante las 24 horas del día. | |||||
Cada vez que se omite una dosis, los niveles del medicamento en la sangre caen por debajo del límite necesario durante varias horas. Esto crea la oportunidad para que el VIH desarrolle resistencia al medicamento(s). Más aún, la resistencia a un medicamento puede resultar en resistencia a otros medicamentos de la misma clase; a esto se le llama resistencia cruzada. Esto se presenta especialmente en los NNRTI. Es muy probable que un nivel alto de resistencia a uno de estos medicamentos se traduzca en algún grado de resistencia a todos los otros NNRTIs. No se puede negar la dificultad que existe de mantener la adherencia todo el tiempo a un complejo régimen de tratamiento. No se tiene muy claro qué tanta falta de adherencia se puede tolerar antes de que se convierta en una amenaza de resistencia. No existe la información que nos pueda prevenir sobre cuándo se inicia la resistencia. Sin embargo, existe abundante evidencia de que las personas que mantienen su adherencia al tratamiento tienen una respuesta contra el VIH mucho mejor y durante más tiempo. Aunque es probable que ningún episodio aislado de omisión de una dosis vaya por sí mismo a desencadenar una resistencia, mientras mayor sea la frecuencia con la que se presente, mayor será la probabilidad de que la resistencia se desarrolle. La principal manera como la adherencia al tratamiento del VIH difiere de la adherencia en otras enfermedades crónicas es la ausencia de síntomas inmediatos o de consecuencias cuando la adherencia falla. Esta falta de una respuesta rápida coloca una mayor importancia a la adherencia a nivel mental que a la reacción inmediata del cuerpo. Una persona VIH positiva debe tener una visión a largo plazo para poder asegurar que su futuro también se extienda en el largo plazo. | ||||||
| La adherencia también presenta un desafío a muchos de los sistemas de apoyo de las personas con VIH. La mayoría de los médicos cada vez tiene menos tiempo para educar a sus pacientes. Asimismo, la mayoría de los médicos tiene poca o ninguna capacitación sobre las herramientas que puedan ayudar a las personas a mantenerse en sus regímenes de tratamiento. Algunas veces, con el fin de obtener un apoyo mas completo, las personas pueden necesitar buscar la ayuda de otros, como los grupos de apoyo sobre tratamientos, el manejo de casos y los compañeros de tratamiento. | |||||
Las mejores soluciones a largo plazo para tratar el VIH—fuera de una posible cura—deben enfocarse en la fabricación de terapias mejores y de más largo alcance. Estas incluyen las que sean más fáciles de usar, sean absorbidas con mayor facilidad, tengan menos efectos secundarios e interacciones con otros medicamentos, y que mantengan un nivel más consistente del medicamento en la sangre. Esto se está llevando a cabo para varios tratamientos que podrán requerir tomarse solamente una vez al día. Mientras tanto, hay muchas ideas sobre lo que usted puede hacer para sacar el mayor provecho de su régimen de tratamiento. Considere las que presentamos aquí o cree sus propias soluciones de acuerdo a lo que mejor le funcione a usted.Estrategias para la adherenciaLas estrategias para la adherencia pueden no ser para todo el mundo. Debido a las diferencias culturales, socio-económicas y de sexo, estas sugerencias pueden ser más apropiadas para algunas personas que para otras. Algunos problemas pueden resultar más apremiantes bajo ciertas circunstancias. | ||||||
| Por ejemplo, algunas personas tienen una gran necesidad de privacidad sobre su condición de VIH positivos y sobre los medicamentos que toman. Esto resalta la necesidad de planificar anticipadamente para poder tener estos momentos de privacidad todos los días. Para las personas luchando contra la falta de vivienda, el uso activo de drogas o problemas mentales sin tratar, las estrategias de adherencia por lo general van más allá de lo que cubrimos aquí. Sin embargo, aún en las situaciones más desafiantes, las personas tienen rutinas diarias que pueden usarse como recordatorios para tomar las medicinas. Las estrategias de adherencia pueden y deben variar de persona a persona. La mejor manera de asegurar el éxito, es su motivación y su real compromiso hacia el tratamiento. | |||||
Podría serle útil enterarse de que muchas personas han adaptado a sus vidas normales a los tratamientos a largo plazo. Las personas con enfermedades crónicas han demostrado que sí se puede. Podría tomar varios intentos antes de encontrar la estrategia que se acomode a sus necesidades. Algunas de las siguientes estrategias son herramientas útiles que han funcionado para muchas personas que toman terapias combinadas:
Para que sus medicamentos funcionen, debe tomarlos de acuerdo con las instrucciones. Si no lo hace, su virus puede desarrollar resistencia a los medicamentos que esté tomando. Si su virus se vuelve resistente a un medicamento, quizás también sea resistente a otros medicamentos anti VIH. Para obtener los mejores resultados, debe tomar más del 90% de sus pastillas correctamente. Asegúrese de comprender qué medicamentos le han recetado. Asegúrese de saber qué cantidad debe tomar, cuándo y si los tiene que tomar con alimentos o con el estómago vacío. Trabaje en colaboración con su proveedor de servicios de salud para facilitar la toma de sus medicamentos. Utilice cualquier cosa que necesite para mantener su horario de medicamentos: pastilleros, alarmas, amigos o grupos de apoyo. Asegúrese de consultar con su doctor antes de hacer cualquier cambio en la toma de sus medicamentos. Mantenerse al día con los medicamentos en un régimen de tratamiento es algo difícil aún bajo las mejores condiciones. | ||||||
martes, 29 de junio de 2010
CÓMO FUNCIONAN LOS MEDICAMENTOS PARA EL SIDA
RESISTENCIA BACTERIANA
Antes de que la Penicilina fuera introducida a la práctica clínica, ya se sabia de la existencia de enzimas, capaces de hidrolizar el anillo ß lactamico del antibiótico. En la década de los 40, comienza la batalla de la industria farmacéutica contra las bacterias, tratando siempre de contrarestar con nuevas moléculas, los cada vez más numerosos mecanismos de resistencia de los microorganismos.
Aunque el fenómeno de la resistencia antmicrobiana, es común a caso todas las especies de bacterias, solo algunas cuantas lo han desarrollado de una magnitud tal, que se ha convertido en un verdadero problema de salud pública, oscureciendo el pronóstico clínico en algunos casos e incrementando los costos en salud.
Los gérmenes “problema”, son las denominadas bacterias multiresistentes (BMR), generalmente de tipo intrahospitalario y comprenden. Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), el Staphylococcus aureus con sensibilidad disminuida a la vancomicina (VISA), Enterococcus vacomicino resistente (EVR), Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumanni panresistente y las enterobacterias productoras de ß lactamasas de espectro extendido (BLESS).
-Tipos de Resistencia Bacteriana:
La resistencia bacteriana puede ser de dos tipos: intrínseca o adquirida.
a- Resistencia Intrínseca:
Es aquella que se desarrolla en forma natural en ausencia de mecanismo de presión de selección antimicrobiana (no hay exposición previa a antibióticos); esto implica que no todas las especies bacterianas son susceptibles naturalmente a los antimicrobianos. Ejemplos de este tipo de resistencia es la del Mycoplasma a los antibióticos ß lactamicos, ya que debido a la ausencia de pared (peptidoglicanos) en este tipo de bacterias el antibiótico no tiene sitio donde actuar; otro ejemplo de resistencia intrínseca lo muestra la Pseudomonas que es resistente natural a los macrólidos, dado que este tipo de sustancias son hidrofóbicas y la membrana externa de la Pseudomonas tiene muy baja permeabilidad para las sustancia hidrofóbicas.
b- Resistencia Adquirida:
Este tipo de resistencia, puede ser visto desde dos puntos de vista, uno bioquímico y otro genético. Desde el punto de vista bioquímico tenemos los siguientes mecanismos:
1-Producción de enzimas que inactivan el antibiótico. Eje: Síntesis de ß lactamasas.
2-Modificación de un sitio diana intracelular. Eje. Resistencia de la estreptomicina mediante modificación del ribosoma.
3-Modificación del sitio diana extracelular. Eje: Cambio de la PBP2 por una PBP2a, que realiza el S. aureus meticilino resistente.
4-Disminución de la permeabilidad de la membrana celular. Eje: Resistencia de la Pseudomonas al Imipenem.
5- Salto del proceso metabólico inhibido o bloqueado por el antibiótico. Eje: Resistencia al Trimetropin/Sulfa.
Desde el punto de vista genético, la resistencia adquirida puede ser un fenómeno temporal (llamado también adaptativo), ya que depende de las condiciones de crecimiento del germen; por ejemplo la E. coli es resistente a los aminoglucócidos cuando crece en condiciones anaerobias. También puede ser de carácter permanente en el caso de que existan mutaciones o adquisición de material genético extrínseco a través de plasmidos, trasposones, integrones. Los plásmidos y transposones son elementos genéticos móviles donde se transportan los genes de resistencia. Los plásmidos son fragmentos de DNA bacteriano con longitud variable, algunos con capacidad para replicarse independiente de la maquinaria genética que dispone la célula, lo que les da el apelativo de conjugativos y no conjugativos según esta capacidad. Por otro lado los transposones son secuencias de DNA (doble cadena) que pueden ser traslocados entre cromosomas o de un cromosoma a un plásmido o entre plásmidos, gracias a un sistema de recombinación propio; esto sumado a la capacidad de los plásmidos de trasladarse de una célula a otra, durante la conjugación, permite la adquisición de genes de resistencia entre bacterias de la misma especie o especies distintas lo que facilita la expansión epidémica de la resistencia. Algunos plásmidos y trasposones poseen elementos génicos denominados integrones, que les permite capturar varios genes exógenos determinando la aparición de una resistencia a varios antibióticos (resistencia múltiple).
Los antibióticos por si solos no pueden generar mutaciones. El desarrollo de resistencia inducida por el uso de antibióticos, depende de la selección de cepas que previamente habían mutado y que son resistentes, obedeciendo la teoría de Darwin, de selección del más fuerte.
No solo la presión antibiótica, estimula el desarrollo de genes de resistencia, otro factor que influye es la selección medio ambiental. Existen genes relacionados con mecanismos de resistencia que tienen otras funciones diferentes a la adquisición de resistencia antimicrobiana, como participar en funciones metabólicas (ß lactamasas y síntesis de la pared celular), de protección contra elementos tóxicos medioambientales (bomba de eliminación de sales biliares en el caso de E. coli, que se ha relacionado con resistencia a múltiples drogas). Esto puede ser en algunos casos una desventaja, ya que aunque genera un patrón de resistencia importante, puede dejar a la bacteria en condiciones de inferioridad en términos de adaptación e incluso virulencia. Eje: El neumococo resistente a la penicilina requiere un mayor inoculo para producir neumonía que los sensibles. Esto demuestra que: Resistencia no es sinónimo de virulencia.
-Mecanismos de Resistencia Bacteriana:
1- Disminución de la Captación del Antibiótico:
Hace referencia a la disminución de la permeabilidad de la membrana al antibiótico. Constituye el mecanismo por medio del cual muchas bacterias gram negativas naturalmente no permiten el paso de moléculas hidrofóbicas como la Eritromicina a través de la membrana plasmática externa, dado la presencia de lipopolisacaridos en esta. Otro mecanismo de resistencia son las mutaciones en las porinas, que conlleva a cambios en su estructura o en el numero impidiendo el ingreso de los medicamentos; este es el caso de la P. aeuroginosa que mediante una mutación de la porina OprD, hace que esta porina este ausente en la membrana, con lo cual adquiere resistencia al Imipenem, al no poder ingresar este a la bacteria
2- Remoción del Medicamento de la Célula:
Considerado uno de los principales mecanismos de resistencia; consiste en bombas de reflujo de medicamentos dependiente de energía (expulsa el antibiótico una ves ha entrado a la bacteria) Se comporta como la bomba de sodio/potasio, que actúa en contra de un gradiante de concentración, pero en este caso no intercambia electrolitos, sino que expulsa antibióticos. Los altos niveles de resistencia se deben a la sobreproducción intrínseca de estas bombas de reflujo o a la adquisición extrínseca de genes que los codifican. Ejemplos de transportadores específicos son las bombas de expulsión de antibióticos de la familia de los macrólidos y lincosaminas, que le dan la resistencia al neumococo contra estos antibióticos; otros ejemplos de este tipo de resistencia lo muestran la E. coli que mediante una bomba de reflujo de antibióticos se hace resistente a la tetraciclina, eritromicina, y algunas fluoroquinolonas, y la Pseudomonas aureginosa que adquiere multiresitencia mediante sobreexpresión de genes de reflujo.
3-Inactivación o Destrucción del Agente Antimicrobiano Mediante Actividad Enzimática:
Si el germen no ha evitado que entre el antibiótico, o no ha sido capas de expulsarlo una vez ha ingresado a la bacteria, le queda un camino que es inactivar o destruir el antibiótico; para esto las bacterias han desarrollados mecanismos enzimáticos para defenderse de los antimicrobianos. El principal exponente de este mecanismo de resistencia lo constituyen las, un grupo de enzimas que tienen la capacidad de inactivar o modificar antibióticos ß lactamicos como los carbapenems, penicilinas y cefalosporinas, y de las cuales han sido descritas una gran cantidad.
Las ß lactamasas son producidas por una gran variedad de bacterias que incluye especies de gram positivos, gram negativos y anaerobios. Estas pueden ser codificadas por genes en cromosomas o plasmidos. Las ß lactamasas en las bacterias gram negativas, se encuentran en el espacio periplásmico, y en las gram positivas como carecen de membrana externa, las ß lactamasas son excretadas al medio exterior. Los diferentes tipos de ß lactamasas varían en su capacidad de inactivar un ß lactamico determinado y en su susceptibilidad a inhibidores como el clavulanato, sulbactam y tazobactam. Existen muchos tipos de ß lactamasas y clasificaciones para esta, pero dos tipos revisten verdadera importancia: ß lactamasas de espectro extendido (BLEES) y cefalosporinasas mediadas cromosómicamente (AMP-C).
a- ß lactamasas de espectro extendido (BLEES):
Las BLEES son enzimas producidas por enterobactrias, que hidrolizan los antibióticos ß lactamicos incluyendo cefalosporinas de tercera y cuartea generación, y el aztreonam. Estas enzimas derivaron de mutaciones de las ß lactamasas de amplio espectro TEM y SHV, presentes en la mayoría de las enterobacterias, pero principalmente de K. pneumoniae y E. coli (aunque han sido identificadas en Proteus, Serratia, Enterobacter y Salmonella).
Diferentes mecanismos pueden mediar una expresión de alto nivel que lleve al surgimiento de variantes productoras de BLEES, entre estos se incluyen alteraciones en el promotor o traslocaciones del gen al plásmido. A su vez las BLEES se pueden adquirir por:
- Transferencia de plásmidos
- Transferencia de genes de resistencia mediada por cromosomas
- Mutaciones espontáneas
- Selección de gérmenes resistentes favorecida por el uso de antibióticos de amplio espectro, especialmente cefalosporinas de tercera generación, aunque se han descrito otras moléculas como el cefoxitin y la gentamicina que favorecen su aparición.
Este mecanismo de resistencia no solo es usado para los ß lactamicos sino también para otro grupo de antimicrobianos como los aminoglucócidos (acetiltransferasas, adeniltransferasas, fosfotransferasas) y macrólidos (esterasas y fosfotransferasas).
b- Cefalosporinasas Mediadas Cromosómicamente (AmpC):
Este tipo de ß lactamasas puede ser inducido por la exposición a antibióticos ß lactamicos. Esto se debe a la presencia en estos microorganismos de un gen regulador denominado AmpR, el cual en condiciones de crecimiento normal tiene la función de reprimir la expresión de AmpC. Cuando el germen se exponen al ß lactamico estos causan disrupción de la pared celular produciendo un aumento de muropeptidos en el citoplasma, los cuales bloquean el gén AmpR, al estar bloqueado este, se pierde su efecto represor sobre AmpC, generando una sobreproducción de ß lactamasas AmpC, convirtiendo gérmenes inicialmente sensibles en mutantes resistentes, esto es mas probable con los siguiente microorganismos (tenga en cuenta la sigla AMPCES):
Acinetobacter
Morganella
Proteus/Providencia
Citrobacter
Enterobacter
Serratia
La expresión de ß lactamasas AmpC en organismos con AmpC inducibles, se puede dar sin la exposición a ß lactamicos, ya que todas las bacterias gram negativas tienen un sistema de reciclaje de muropeptidos para la síntesis de peptidoglicano, para la reutilización de estos es esencial una enzima la AmpD amidasa. La mutación de esta enzima ocasiona una acumulación citoplasmática de muropeptidos, ya que estos no pueden ser reciclados, lo que se traduce en una inactivación secundaria de la AmpR, con lo que se desreprime el gen AmpC, llevando a un aumento de la ß lactamasa AmpC constitutiva en ausencia de ß lactamicos.
4- Modificaciones del Sitio Diana:
La alteración ó modificación del sitio de unión del antimicrobiano se traduce en una perdida de la afinidad y por tanto lo imposibilita para realizar la destrucción del microorganismo. Esta mutación se puede dar a nivel de los ribosomas (modificación del sitio diana intracelular) como ocurre con la resistencia a macrólidos y lincosamidas (Clindamicina), en la que la adición de grupos metilo a la unidad 50s del ribosoma impide la acción de los medicamentos. Este mecanismo esta descrito en anaerobios y S. aureus; y son muy similares a los mecanismo de resistencia para tetraciclinas y aminoglucócidos.
La modificación del sitio diana puede ser extracelular como ocurre con la resistencia del S. aureus y S. pneumoniae, que se da por modificación de la enzima blanco en la pared bacteriana, mediante la presencia de un gen Mec A, que codifica una PBP modificada la PBP2a, para la cual no tienen afinidad los ß lactamicos. Esta estrategia de disminución de afinidad por las PBP, también la presentan el H. infuenzae y la N. meningitidis.
Finalmente otra modificación del sitio diana (extracelular) se da en los enterococos, los cuales mediante genes denominados van HAX, crean una vía metabólica alterna que cambia el sustrato de acción de la vancomicina D-alanina por D-lactato, el cual puede formar parte de la pared bacteriana, pero la vancomicina no tiene afinidad por este.
5- Modificación de la Vía Metabólica:
El ejemplo clásico de este mecanismo de resistencia es la resistencia a las sulfonamidas las cuales utilizan una vía metabólica alterna para la síntesis de Acido fólico, y así evitarla acción del medicamento.
-Casos específicos de resistencia bacteriana
En la primera parte hemos hablado de los principales mecanismos de resistencia bacteriana .Existen algunos gérmenes y casos especiales que vale la pena mencionar por su importancia clínica:
Enterococos resistentes a Vancomicina:
Existen varios tipos de resistencia a vancomicina los cuales son mediados por transposones facilitando la transmisión del mecanismo a otros bacilos gram negativos e incluso gram positivos con consecuencias severas al dejar sin uno de los más valiosos antibióticos a la institución afectada.
Existen 3 fenotipos de resistencia a vancomicina por Enterococcus:
• Fenotipo VanA: Alto nivel de resistencia a vancomicina (> 64 ug/ml) y resistencia a
Teicoplanina (> 16 ug/ml). Más frecuencia en E. fecales y E. faecium.
• Fenotipo VanB: Bajo a alto nivel de resistencia a vancomicina (16-512 ug/ml), sin
resistencia a Teicoplanina.
• Fenotipo VanC: Resistencia intrínseca de bajo nivel (MICS 2-32 ug/ml). Mayor
frecuencia en E. caseliflavus, E. gallinarum, E. flavescens.
Estos tipos de resistencia del enterococo son de gran importancia, ya que constituyen un desafío terapéutico con incalculables repercusiones clínicas y económicas.| _________________________________________________________________________________ | |||
| DR. CARLOS PÉREZ | |||
| MD Infectólogo | |||
| Director Científico | |||
| SERVICIOS Y ASESORÍAS EN INFECTOLOGÍA | |||
| www.servicioseninfectologia.com | |||
lunes, 28 de junio de 2010
GUÍA PRÁCTICA PARA PREVENIR INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO
Introducción El objetivo que nos trazamos al elaborar la presente cartilla es reducir al mínimo los riesgos de infección a que están expuestos lo pacientes inmunodeprimidos por su enfermedad de base. Consientes de la necesidad de que el usuario que acude a nuestra institución debe conocer los aspectos primordiales para lograr el mencionado objetivo resumimos aquí las recomendaciones mas importantes para que sean tenidas en cuenta por el paciente y su familia. INTERROGANTES MÁS COMUNES EN EL CUIDADO DEL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO 1. Cuando se considera un paciente imnunocomprometido? Cuando tiene una o varias disfunciones del sistema inmune que lo predispone a adquirir una infección. 2. Que es infección? E
ntrada de organismos patógenos en el interior del cuerpo humano, o proliferación de la flora orgánica, provocando reacción en el huésped. 3. Que es inmunidad? Capacidad que posee el cuerpo humano para resistir y sobreponerse a la infección. 4. En que momento un paciente requiere aislamiento? Cuando el conteo de granulositos neutrofilos esta por debajo de 1.000 por ml3 de sangre. Posterior a un ciclo que quimioterapia o tratamiento con drogas inmunosupresoras. 5. Cual es el principal riesgo a que esta expuesto un paciente imnunocomprometido? Ø A la infección que depende de la interacción que de dos factores: § la exposición epidemiologica (anterior o actual) § grado de inmunosupresión 6. Que factores favorecen la aparición de la infección? Ø Alteración de la integridad de la piel, tracto gastrointestinal y urinario por: § Uso de catéteres endovenosos y urinarios § Alteración de las mucosas por efecto de la quimioterapia y radioterapia § Estado nutricional § Duración de la inmunosupresión § Medio ambiente § Estilos de vida 7. Cuales son los gérmenes mas comunes causantes de la infección? Gérmenes como: bacterias, hongos, virus y parásitos. 8. Que medidas de control se deben utilizar para evitar la infección? DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN § lavado de manos: es la medida más eficaz y universalmente aceptada como regla de oro en el control de la infección. Consiste en el lavado con agua y jabón por más de 10 segundos usando fricción constante. Las manos deben secarse con una toalla desechable o de uso único. El jabón debe ser EXCLUSIVO para el enfermo, preferiblemente líquido y antiséptico, a través de un dispensador. Se debe realizar antes de ingerir alimentos y después de ir al baño § Baño diario: en ducha o cama según el estado clínico del paciente, incluyendo el cabello con un shampoo suave. § Cepillado de dientes: mínimo tres veces al día, con cepillo de cerdas suaves. Uso cuidadoso de seda dental § Limpieza en área genital y anal informando al medico la presencia de lesiones. § Manejo de desechos: se debe tener en cuenta el código de colores sanitario vigente en la ciudad y que debe estar ubicado en cada habitación. § Evitar el almacenamiento de alimentos, consumirlos en el menor tiempo posible o devolverlos. § Si se desecha la comida hacerlo dentro de la caneca roja, no depositar líquidos y solicitar la inmediata adecuación del recipiente. § Mantener su habitación en condiciones óptimas de orden y aseo. VISITA § Deben ingresar solo dos personas a la vez que no padezcan ninguna enfermedad contagiosa. § Lavarse las manos y colocarse bata y mascarilla de uso individual. § Evitar traer plantas y flores § Seguir las indicaciones dadas sobre dietas y las restricciones alimenticias dadas por el medico o la nutricionista. § No ingerir alimentos en la habitación del paciente. § Colaborar con las normas de aislamientos: · Ventana abierta, puerta cerrada · No salir de la habitación con bata y mascarilla puesta · Mantener estrictos hábitos higiénicos · Tener en cuenta el manejo de residuos de acuerdo a la información contenida en afiche en al habitación. · Restricción al máximo del numero de visitas EN CASA § Hábitos higiénicos, baño diario y demás mediadas recomendadas durante la hospitalización. § Descanso y sueño. Dormir una cantidad suficiente de horas. § Cuidar su aspecto personal § Evitar el consumo de alcohol § Evitar el consumo de leche y derivados lácteos sin pasteurizar y alimentos que hayan estado por varios días en la nevera: pescado, pollo y carnes. § No se deben consumir verduras o frutas sin lavar, pelar o crudas en el caso de las verduras. § Consumir alimentos bien cosidos § Ingerir agua hervida § Los objetos contaminados con sangre deben manipularse con guantes, dejarse inmersos en solución de hipoclorito (Límpido, Cloros, Decol) 20 cm. de hipoclorito de sodio en un litro de agua durante 20 minutos, luego deben lavarse con guantes, abundante agua y jabón. § Recordar que los objetos y ropa contaminados con materia fecal, semen, vomito, con presencia de sangre, pus o liquido de heridas, deben tratarse con la dilución de hipoclorito anteriormente señalada. § Evitar los ani
males domésticos por considerarse reservorios microbianos. § Reforzar el autocuidado de tal manera que se disminuya el número de hospitalizaciones, por ser el hospital un lugar colonizado por todo tipo de gérmenes. § Prohibir la visita de personas con enfermedades transmisibles. § Solicitar instrucción a su medico para detección temprana de signos de infección: Fiebre, escalofríos, taquicardia (aumento del pulso), diarrea, dificultad respiratoria, lesiones en la piel o mucosas. | |||||||||
ENFERMERA EPIDEMIOLOGA |